Formulir Permohonan Layanan

Isi formulir berikut untuk mengajukan permohonan layanan di Balai Besar Wilayah Sungai Nusa Tenggara I Mataram

Data Pemohon

NIK *

NIK ini dipakai untuk cek status permohonan Anda.

Nama Lengkap *

Kontak (WhatsApp/Email) *

Asal Instansi

Detail Permohonan

Jenis Pelayanan *

Contoh pelayanan/data:

Jenis Layanan Lainnya * i

Dokumen Pendukung (Opsional) i

Opsional. Maksimal 2 MB, format PDF/DOC/DOCX.

Rincian Layanan yang Diminta *

Dokumen Persyaratan

Surat Pengantar (PDF) *

Maksimal 1 MB, format PDF

Unduh template surat pengantar

KTP (JPG/JPEG/PNG) *

Maksimal 512 KB, format gambar. Jika sudah pernah menggunakan layanan dan KTP tersimpan, boleh dikosongkan.

KTP hanya dipakai untuk verifikasi identitas permohonan layanan dan disimpan di penyimpanan privat. Kami tidak membagikan data ini ke pihak lain.

Saya memahami dan menyetujui ketentuan penggunaan KTP di atas.

Form Pelayanan Informasi BBWS HKA (PDF) *

Wajib untuk layanan Hidrologi dan Kualitas Air. Maksimal 2 MB, format PDF.

Unduh Form Pelayanan Informasi BBWS HKA

Unggah Surat Pernyataan Bermaterai sekarang

Opsional. Jika diunggah sekarang, Anda tidak perlu upload lagi saat status “Menunggu Surat Pernyataan”.

Surat Pernyataan (PDF)

Maksimal 2 MB, format PDF. Bisa diunggah sekarang untuk mempercepat proses.

Unduh template surat pernyataan bermaterai

Saya menyatakan bahwa tidak memberikan gratifikasi dalam bentuk apapun (uang, barang, jasa, atau fasilitas lainnya) dalam proses permohonan layanan ini. *

Kembali

Cek Status

Panduan Cepat

1
Siapkan NIK, surat pengantar, dan KTP
2
Isi semua data dengan benar
3
Upload dokumen dalam format yang ditentukan
4
Simpan nomor tracking untuk monitoring

Butuh Bantuan?

bbwsnt1mataram@pu.go.id
(0370) 672282
(0370) 672345
Jl Ahmad Yani No 1 Gerimax Indah, Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat - Indonesia
Senin - Jumat, 08:00 - 16:00 WITA

Proses verifikasi 2-5 hari kerja